Name: Into the Arctic
Price range: $

contact info

Naam (conform passpoort):

Voornaam (conform passpoort):

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Gemeente:

Telefoon:

Email:

Geboortedatum:

reis selectie info

Gekozen reis:

Afreisdatum:

Reis je samen met andere personen? Zo ja, wie?:

Relevante reiservaring:

Lengte:

Gewicht:

Schoenmaat:

Persoonlijke informatie en ervaringen

Verplicht in te vullen, dit blijft vertrouwelijk. Deze gegevens worden verwerkt om de veiligheid van elke expeditie te waarborgen.

Sportief

Niveau

Type beroep

Wat is je beroep?:

medische info

Medische opmerkingen:

hoogtevrees

knie problemen

rug/heup problemen

ademhalingsproblemen

allergieën (specifieer hieronder)

snel blaren

Voedingsallergieën:

Andere , specifieke medische opmerkingen:

Gegevens verzekeringen

(indien geen verzekering via Into the Arctic (in samenwerking met Allianz)) - verplicht te melden

Ik heb een bijstandspolis via:

Nummer van de polis:

Telefoonnummer verzekeraar:

Bloedgroep:

Ik wens een verzekering via Into the Arctic (in samenwerking met Allianz):

Reisbijstand (3€/dag binnen Europa, 7€/dag voor Groenland). Minimumpremie 25€.

Reisbijstand excl. Bagageverzekering (2,4€/dag binnen Europa, 4,8€/dag Groenland). Minimumpremie 25€

Annulatieverzekering (6,3% van de reissom)

Annulatie + bijstand “Exclusive selection” (7,5% van de reissom – niet voor Groenland)

Ik wens meer informatie te ontvangen omtrent verzekeringen

We kunnen enkel verzekering aanbieden voor deelnemers met domicilie in België.

Meer info over alle verzekeringsopties vind je op onze verzekeringen pagina.

Contactpersoon in geval van nood

Contactpersoon:

GSM contactpersoon:

Vragen of opmerkingen?

Vragen en/of opmerkingen:

Inschrijving